Erstpatient – faremi

Fragen zur Behandlung:
Medizinisches Cannabis

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Aktuelle Symptome

Mit welchen Symptomen kommen Sie zu uns?

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chronische Schmerzen

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Stress

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Schlafprobleme

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Migräne

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Schmerzhafte Menstruation

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Andere Diagnose

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Morbus Crohn

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Tumorschmerzen

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HIV-Untergewicht/Kachexie/Appetilosigkeit

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neuropatischer Schmerz

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Nichtumorbedingte Schmerzen

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Spastik (Multiple Sklerose)

Bitte beschreiben Sie Ihre oben ausgewählten Symptome in eigenen Worten und geben Sie an, wie lange Sie diese Symptome schon haben.

Welche Ärzte oder Therapeuten haben Sie bisher wegen Ihrer Symptome aufgesucht?

Wie viele Tage waren Sie während der letzten 6 Monaten wegen Ihrer Symptome krankgeschrieben?Anzahl der Tage

Haben Sie noch andere Vorerkrankungen?

Bisherige Therapie

Nehmen Sie zur Zeit Medikamente wegen Ihrer Symptome ein?

Nehmen Sie zur Zeit Medikamente wegen anderer Probleme ein?

Wurden bereits andere nicht-medikamentöse Therapieversuche durchgeführt?

Vorbefunde

Bitte beschreiben Sie Ihre Krankengeschichte mit Ihren eigenen Worten:

Cannabis Therapie

Sind Sie schon einmal von einem Arzt mit medizinischem Cannabis behandelt worden?

Haben Sie schon einmal Cannabis genommen?

Wurde Ihnen jemals ein Rezept für diese Behandlung verweigert?

Welche Behandlungsergebnisse erwarten Sie von einer Therapie mit medizinischem Cannabis?

✓

Steigerung der Lebensqualität

✓

Linderung von Symptomen (z.B. Schmerzen, Schlafproblemen, innere Unruhe usw.)

✓

Verbesserung der Funktionalität (z.B. Bewegung)

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Verbesserung der Alltagsbewältigung (z.B. Haushaltsführung)

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Verbesserung der Arbeitsfähigkeit

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Erhalt und Teilhabe am sozialen Leben

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Reduktion der Basismedikation

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Verringerung der Nebenwirkungen anderer Medikamente

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Sonstiges

Beeinträchtigung

Liegt bei Ihnen eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) vor?

Hat man bei Ihnen bisher eine oder mehrere der folgenden Diagnosen gestellt:Nur auswählen, wenn zutreffend

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koronare Herzkrankheit

✓

schwere Leberinsuffizienz

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schwere Niereninsuffizienz

✓

Chronisch obstruktive Lungenkrankheit

✓

Keine

Sind Sie schwanger oder stillen Sie ein Kind?

Wie viel wiegen Sie?

Gibt es sonstige gesundheitliche/medizinische Details, die für den Arzt wichtig sein können?

Einverständnis & Bestätigung

Ich bestätige, die Packungsbeilage vollständig zu lesen, bevor ich das Medikament einnehme.
Ich bestätige, dass ich älter als 18 Jahre alt bin und das Medikament nur für den eigenen persönlichen Gebrauch bestimmt ist.
Ich habe alle Fragen wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet.
Ich verstehe, dass die verschreibenden Ärzte meine Antworten im guten Glauben entgegennehmen und die Verschreibung auf meinen Antworten basiert. Falsche Angaben können für meine Gesundheit gefährlich sein. Ich übernehme die volle Verantwortung.
Ich versichere, dass ich meinen Arzt-vor-Ort über diese Sprechstunde informieren werde. Dies ist für die weitere Überwachung meines Gesundheitszustands wichtig.
Ich bestätige, dass alle verschriebenen Medikamente nur zu meinem persönlichen Gebrauch bestimmt sind.

Ich bin mit den AGB und den Datenschutzhinweisen von faremi und – sofern ich eine Lieferung der verschriebenen Arzneimittel über eine Kooperationsapotheke wähle – mit den AGB und den Datenschutzhinweisen der mich beliefernden Kooperationsapotheke einverstanden und stimme für die weitere Abwicklung der elektronischen Kommunikation zu.

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